Formulir Pendaftaran KOMI UPY Tahun 2015
Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)
Komunitas Mahasiswa Islam (KOMI)
Universitas PGRI Yogyakarta
Formulir Pendaftaran Anggota Komi
Periode
2015/2016
1. Identitas
Nama lengkap : __________________________________________________________
Nama panggilan : __________________________________________________________
Tempat Tanggal
Lahir : __________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan. *) coret yang
tidak perlu
Alamat Asal : __________________________________________________________
Alamat sekarang : ________________________________________________________________
2.
Riwayat Pendidikan
a.
PAUD : ____________________________ Lulus
Tahun : _______________________
b.
TK : ____________________________ Lulus
Tahun : _______________________
c.
SD : ____________________________ Lulus
Tahun : _______________________
d.
SLTP : ____________________________ Lulus
Tahun : _______________________
e.
SLTA : ____________________________ Lulus Tahun : _______________________
3.
Prestasi yang
Pernah dicapai
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.
Pengalaman Organisasi yang pernah diikuti
a.
Di Sekolah : ____________________________________________________
____________________________________________________
b.
Di Luar Sekolah : ____________________________________________________
____________________________________________________
5. Minat setelah Menjadi Anggota KOMI
a. Tahsin
b. Kaligrafi
c. Tilawah
d. Lain-lain :
_____________________________________________
*) lingkari huruf sesuai bidang yang diminati, lain-lain diisi bidang lain sesuai keinginan
Nomor
HP : __________________________________________________
Akun
Facebook :
__________________________________________________
Akun
Twitter :
__________________________________________________
Pin
BBM :
__________________________________________________
*)
jika tidak ada silakan dikosongi
Pass Foto
3 x 4
|
Yogyakarta, ________________
________________________
( )